Malária

                                                    

Eldi Vendrame Parise
Bióloga, Responsável Técnica pela Vigilância da Malária SEMUS-Palmas/TO
Mestre em Ciências da Saúde – UFT Palmas
Contato: eldiparise@gmail.com

 

  

A malária é uma das doenças que mais tem causado problemas à saúde pública em âmbito global. Trata-se de uma doença infecciosa, febril, aguda, potencialmente grave, causada por protozoários unicelular do gênero Plasmodium. É transmitida ao homem, naturalmente, pela picada de uma fêmea do mosquito do gênero Anopheles contaminado, de forma induzida, por transfusão de sangue, transplante de órgãos, utilização compartilhada de seringas por usuários de drogas endovenosa, de forma congênita, da gestante para o filho, antes ou durante o parto e, acidentes de trabalho em laboratórios e hospitais (BRASIL, 2008a; DUTRA, 2007; MARTINS et al., 2007).

 

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

A malária é uma infecção que assombra as pessoas há séculos. As primeiras descrições da doença aparecem em manuscritos da China antiga, desde 2.700 a.C..

Estima-se que tenha sido um dos fatores que contribuíram para o declínio do Império Romano, quando era tão comum, que se tornou conhecida como “febre romana”.

A denominação malária é proveniente da expressão italiana “mau aire” e fundamentada na crença de que era um mal vindo do ar, por acreditar ser oriunda de emanações e miasmas vindos dos pântanos (DUTRA, 2007). Também conhecida como paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna, febre terçã maligna, além de nomes populares como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou febre (BRASIL, 2008b).

Saiba mais: http://www.planetseed.com/pt-br/relatedarticle/historia-de-uma-praga-antiga

 

AGENTE ETIOLÓGICO

O agente etiológico causador da malária é o Plasmodium. São cinco as espécies causadoras da malária humana, e cada uma das espécies possui características diferentes para a doença (FERREIRA, 2006).

Plasmodium vivax – é a forma mais frequente que infecta o ser humano. Ocorre na maior parte do mundo, responsável por 85% dos casos de malária registrados no Brasil e 50% da Ásia.

O Plasmodium vivax causa um tipo de malária mais branda. É menos virulenta, não atinge mais que 1% do total de hemácias (FERREIRA, 2006), no entanto é a espécie mais frequente e tem o inconveniente de retornar após ter sido aparentemente curada. Isso acontece porque, algumas formas parasitárias podem permanecer em estado de latência nos hepatócitos humano e após um período de hibernação iniciar nova invasão dos eritrócitos, provocando as recaídas da doença (BRASIL, 2001). Saiba mais clicando aqui.

Plasmodium falciparum – transmite a forma mais perigosa da malária. É considerada a forma mais agressiva entre os plasmódios, multiplica-se mais rapidamente e ataca de 2 a 25% das hemácias quando está na corrente sanguínea (FERREIRA, 2006). Esta espécie é responsável por menos da metade de todos os casos de malária do mundo, porém responde por 95% das mortes (FINKEL, 2007).

Pode causar sintomas que se desenvolvem rapidamente após a infecção. Motivo pelo qual o tratamento após 24 horas é extremamente importante. Saiba mais clicando aqui

Plasmodium malariae – é a espécie mais antiga que parasita o homem, pouco frequente em nosso país, porém ocorre em todos os continentes. Sua adaptação ao hospedeiro é maior e, por isso, é mais benigna (JARDÍNES, 2001). Saiba mais clicando aqui.

Plasmodium ovale – assemelha-se ao Plasmodium vivax. Geralmente não causa doença mortal e só destrói as hemácias imaturas. Esta espécie possibilita a evolução crônica da doença, porque os hipinozoítos, formas adormecidas no fígado, mesmo após a aparente cura dos sintomas, podem voltar à circulação muitos anos depois, resultando na recaída da doença (BRASIL, 2005; 2009).

Ocorre apenas na África e, raramente na América do Sul e Ásia. Os casos notificados geralmente são de viajantes, após o regresso de áreas endêmicas. Saiba mais clicando aqui.

Plasmodium knowlesi – é um parasita que provoca a malária em primatas, geralmente observado no Sudeste Asiático. Recentemente tem sido reconhecido como transmissor de um tipo específico de malária para humanos. Saiba mais clicando aqui. 

 

AGENTE TRANSMISSOR – O MOSQUITO

Os insetos responsáveis pela transmissão natural da malária pertencem à ordem Díptera e da família Culicidae, portanto mosquitos, do gênero Anopheles.

Ao redor do mundo se reconhecem cerca de 430 espécies deste gênero.

No Brasil, podemos considerar cinco espécies importantes do ponto de vista epidemiológico: Anopheles (Nyssorhynchus) darlingi, Anopheles (Nys.) albitarsis lato senso, Anopheles (Nys.) aquasalis, Anopheles (Kertezsia) cruzii, Anopheles (Ker.) bellator.

O Anopheles darling é o mais importante transmissor da malária na Amazônia. Na estação chuvosa podem ser encontrados em depósitos pequenos, rasos e bem expostos ao sol; na estação seca, criam-se, com maior abundância em coleções grandes, de água mais profunda, mais fria, límpida ou translúcida e com certo grau de proteção exercida pela vegetação superficial (DEANE et al., 1948).

Saiba mais: http://homologacaoportal.saude.sp.gov.br/sucen-superintendencia-de-controle-de-endemias/programas/malaria/vetores

 

CICLO EVOLUTIVO DO MOSQUITO ANOPHELES

O ciclo de vida do Anopheles consiste em quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto. As fêmeas chegam a colocar mais de 200 ovos em água parada ou com pequena correnteza, relativamente limpa e sombreada. Nesses criadouros, os ovos dão origem às larvas, que se transformam em pupas e em seguida, em mosquitos adultos.

Figura 1 – Ciclo de vida do mosquito

Fonte: http: //www.angelfire.com/ab2/lucianahp/malaria.html

Na fase adulta, os mosquitos abandonam a água e procuram um lugar de abrigo até o momento do acasalamento. Apenas a fêmea alimenta-se de sangue para garantir o amadurecimento e a postura dos ovos e, para isso, precisa picar outros animais. Os machos alimentam-se de sucos de vegetais e néctar de flores.  Deste modo somente as fêmeas transmitem a malária.

Anofelinos têm preferência por lugares ao abrigo do vento, da luz excessiva e dos inimigos naturais, dentro das casas, acampamentos etc.. Costumam picar no período que vai do anoitecer ao amanhecer, mas podem também picar ao relento e, depois de se alimentarem, voltam aos lugares onde costumam abrigar-se.

Os criadouros de Anofelinos podem ser: lagos ou lagoas, charcos, fossas, esgotos, margens de rios e córregos, represas artificiais, valas de irrigação, alagados, pântanos e até mesmo plantas, latas, pneus abandonados e tambores vazios.

Fonte: http://  www.angelfire.com/ab2/lucianahp/malaria.html

 

Figura 2 – Fêmea de Anopheles alimentando-se de sangue humano.

 

 

 

 

 

 

 

Fonte:  http://www.infoescola.com/ insetos/anopheles/

 

CICLO EVOLUTIVO DA DOENÇA

As espécies de Plasmodium que afetam o ser humano apresentam um ciclo de vida complexo, cujo desenvolvimento necessita de um anfitrião humano e um mosquito. Para se desenvolver o parasito passa por dois estágios, uma fase sexuada e outra assexuada. Na reprodução sexuada exógena, ocorre a multiplicação dos parasitas no interior de mosquitos do gênero Anopheles e na reprodução assexuada endógena, o parasito se multiplica no hospedeiro humano, completando assim o ciclo do parasito e, consequentemente, a manifestação da infecção.

Veja como acontece o Ciclo Biológico do Parasito:

Ciclo do Plasmodium no mosquito: Durante a refeição de sangue humano, o Anopheles pode ingerir gametófitos de plasmódio da circulação sanguínea do homem infectado. No estômago do mosquito, ocorre reprodução sexuada (esporogonia). Há diferenciação dos gametócitos em gametas e a sua fusão promove a formação do ovo ou zigoto, que migra até a parede do intestino do inseto, formando o oocisto. Dentro destes desenvolvem-se parasitas denominados esporozoítos, eventualmente móveis e invasivos, que migram para as glândulas salivares do mosquito onde são transferidos para o sangue do hospedeiro humano durante a refeição sanguínea.

Ciclo do Plasmodium no homem. Também denominado ciclo da infecção. Ao alimentar-se de sangue, o mosquito inocula os esporozoítos na corrente sanguínea do homem. Durante 30 minutos os esporozoítos circulam livremente no sangue. Neste período alguns deles são fagocitados, porém, vários deles alcançam o fígado e, no interior das células hepáticas continuam o seu desenvolvimento. Os plasmódios passam por uma primeira divisão assexuada (esquizogonia tecidual).

O ciclo hepático dura cerca de:

• 6 dias para a espécie Plasmodium falciparum;
• 8 dias para a espécie Plasmodium vivax;
• 12 a 15 dias para o Plasmodium malariae

Decorridos esses dias, são produzidos milhares de novos parasitas que invadem os glóbulos vermelhos e iniciam a fase de desenvolvimento e maturação. Novamente se multiplicam de forma assexuada (esquizogonia eritrocítica), em ciclos variáveis (de 24 a 72 horas), de acordo com a espécie do Plasmodium, conduzindo a ruptura dos glóbulos vermelhos e liberando novos merozoítos, que irão invadir novas hemácias. Depois de alguns ciclos (3 ou 4) surgem os sintomas da doença.

Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (africana) – Provoca acessos febris a cada 48 horas, sendo denominada de febre terçã benigna (3 em 3 dias).

Plasmodium falciparum – Acessos febris irregulares, de 36 a 48 horas, sendo denominada de febre terçã maligna (é a mais perigosa).

Plasmodium malariae – Provocam acessos febris a cada 72 horas, sendo denominada de febre quartã (4 em 4 dias).

Plasmodium knowlesi – Acessos febris a cada 24 horas.

Após várias gerações e sucessivos ciclos sanguíneos, alguns merozoítos se diferenciam em gametócitos masculinos e femininos, fase infectante do mosquito vetor, reiniciando a transmissão (BRASIL, 2001).

Este intervalo que vai desde a picada infectante até o início dos sintomas é chamado período de incubação.

Fonte: http: //malariauefs.weebly.com/ciclo-de-vida.html

Fonte: http: //www.cienciaviva.pt/healthxxi/hnogueira/malaria.asp

 

Figura 3 – Esquema do ciclo biológico do Plasmodium.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fonte: http: //negritosbio.blogspot.com.br/p/doencas-provocadas-por-protozoarios_6.html

 

ASPECTOS CLÍNICOS

Cada espécie de Plasmodium determina manifestações clínicas diferentes para a enfermidade (FERREIRA, 2006).

O período de incubação da malária, em geral, ocorre entre 9 a 40 dias após a picada de um mosquito infectado (MARTINS et al., 2007). Varia de acordo com o número de parasitos inoculados, da espécie do Plasmodium e da imunidade do hospedeiro (JARDINES, 2001). No P. falciparum variar de 8 a 12 dias, P. vivax de 13 a 17 dias, P. malariae de 18 a 30 dias (BRASIL, 2008a) e no P. ovale cerca de 14 dias (SUCEN, 2009).  Porém, podem surgir manifestações meses ou, eventualmente anos, depois da saída de uma área de transmissão de malária (MARTINS et al., 2007).

Principais Sintomas

Os sintomas gerais são:

• Acessos febris intermitentes (a cada 48 ou 72h) expressos pôr febre elevada;
• Calafrios;
• Perda de apetite;
• Surdorese;
• Enfraquecimento;
• Cefaléia;
• Cansaço;
• Prostração;
• Manifestações digestivas caracterizadas pôr náuseas, vômitos e, às vezes, diarréia;
• Palidez cutaneomucosa, hepatoesplenomegalia;

Se a doença não for tratada, os sintomas podem se transformar em uma série de distintas crises recorrentes denominadas paroxismos.

A fase sintomática da malária manifesta-se em três fases:

• A primeira fase que dura de uma ou duas horas, e se caracteriza por frio intenso, tremores violentos, acompanhados de dor de cabeça, náusea e vômito.
• Na segunda fase, ocorre sensação de calor e a pele fica quente e seca. A febre pode atingir 40° ou 41° C, baixando entre 1 e 8 horas.
• Na terceira fase ocorrem suores excessivos e fraqueza intensa; às vezes, dores abdominais e diarréia.

O paroxismo dura aproximadamente de 6 a 10 horas. Essas crises se repetem a cada intervalo de 48 horas para P. falciparum, P. vivax e P. ovale e a cada 72 horas para P. malariae (BRASIL, 2001).

Após alguns ciclos de reprodução, a infecção passa a apresentar níveis elevados de parasitemia e o paciente se agrava progressivamente, apresentando vômitos repetidos, icterícia, urina escura, insuficiência renal aguda, insuficiência respiratória, disfunção hepática, distúrbios hemorrágicos, alucinações, convulsões, podendo evoluir para coma e morte (BRASIL, 2001; PARISE, 2009).

Saiba mais: http://www.angelfire.com/ab2/lucianahp/malaria.html

 

SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE

A princípio, todo ser humano é susceptível à malária, mesmo aqueles que já a contraíram por diversas vezes, uma vez que o homem não desenvolve imunidade total. Indivíduos que já tiveram vários epizódios da doença podem apresentar um abrandamento dos sintomas (assintomáticos), dependendo do seu estado nutricional e seu desgaste físico.

Em áreas não endêmicas, os riscos de contrair a doença estão relacionados com a receptividade e vulnerabilidade da área. A receptividade é mantida pela presença, densidade e longevidade dos mosquitos Anopheles. A vulnerabilidade está relacionada à chegada de portadores de malária, oriundos da região amazônica e de outros países endêmicos (BRASIL, 2010).

 

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Na fase inicial, principalmente em crianças, a malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratório, urinário e digestivo (viral ou bacteriana).

No diagnóstico diferencial: Os sintomas iniciais da malária se parecem com outras doenças. Muitas vezes é confundido com: gripe, hepatite, dengue, calazar, febre amarela, febre tifóide, leptospirose, tuberculose miliar, salmonelose e endocardite bacteriana.

Todas estas doenças apresentam febre e, em geral, esplenomegalia (inflamação do baço). Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia (inflamação do fígado). Por isso, doenças febris, que causam a inflamação do fígado, do baço ou anemia, devem ser levadas em consideração para um diagnóstico provável de malária.

Fonte: Ministério da Saúde. Programa Nacional de Controlo da Malária. Ministério da Educação. Educação para prevenção da malária – Paludismo. ADPP, MS, PNCM. Angola, 2006.

Diagnóstico Laboratorial: As infecções por malária somente serão confirmadas mediante exame laboratorial, cujo diagnóstico indicar a presença de parasitos no sangue, existindo ou não sintomas clínicos (BRASIL, 2001).

O método mais comum para diagnosticar malária, consiste no preparo de uma lâmina de gota espessa ou esfregaço, contendo uma gota de sangue periférico do paciente (MARCHESINI et al., 1996) e visualização do parasito através de microscopia óptica (BRASIL, 2001).

 

Tratamento: O tratamento adequado depende da identificação da espécie infectante e, tanto previne a ocorrência de casos graves, evitando a morte, como elimina fontes de infecção para o mosquito, contribuindo para a redução da transmissão da doença (BRASIL, 2004).

Cada parasito reage a medicamentos diferentes. Por isso, o diagnóstico e a avaliação médica são indispensáveis, até porque, uma pessoa pode ser infectada por mais do que um tipo de Plasmódio.

O uso do medicamento adequado contra o parasita específico é muito importante para a cura efetiva da infecção.

Saiba mais: http://www.planetseed.com/pt-br/relatedarticle/diagnostico-e-tratamento-da-malaria

Após o término do tratamento recomenda-se o acompanhamento do paciente através da coleta de Lâminas de Verificação de Cura (LVC), para confirmar a verdadeira eliminação dos parasitos. As LVCs são realizadas até 40 dias após o término do tratamento, para Plasmodium falciparum, e até 60 dias para Plasmodium vivax (BRASIL, 2008a).

 

ORIENTAÇÕES PARA TRATAMENTO DA MALÁRIA NO BRASIL

Antigamente a quinina era o único remédio capaz de combater a doença. Hoje, porém, há muitos medicamentos diferentes, e devem ser administrados de acordo com a espécie do parasito. Mas como um médico sabe qual medicamento prescrever?

Os medicamentos mais usados para malária são:

1. vivax e P. malariae: Cloroquina e Primaquina.
2. falciparum: Artemeter + Lumefantrine, Quinina, Doxiciclina, Clindamicina.
3. vivax + P. falciparum: Artemeter + Lumefantrine e Primaquina.

Acesse aqui: Esquema recomendados para tratamento da malária.

Saiba mais: http://www.planetseed.com/pt-br/relatedarticle/medicamentos-contra-malaria

 

PREVENÇÃO DA MALÁRIA EM VIAJANTES

Diante da complexidade que envolve as medidas de prevenção da malária em viajantes, recomenda-se uma avaliação criteriosa do risco de transmissão nas áreas a serem visitadas, a fim de adotar as medidas preventivas contra picadas de insetos, bem como procurar conhecer o acesso à rede de serviços de diagnóstico e tratamento da malária na área visitada.

Nos grandes centros urbanos do Brasil, esse trabalho de avaliação e orientação do viajante está sendo feito em Centros de Referência cadastrados pelo Ministério da Saúde.

A quimioprofilaxia (QPX) deve ser reservada para situações específicas, para quando o risco de adoecer por malária grave, ocasionada por P. falciparum, for superior ao risco dos eventos adversos graves relacionados ao uso das drogas quimioprofiláticas.

Fonte: ttp:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_malaria.pdf

 

QUIMIOPROFILAXIA

A quimioprofilaxia (QPX) consiste no uso de drogas antimaláricas em doses subterapêuticas, a fim de reduzir formas clínicas graves e o óbito devido à infecção por P. falciparum.

Nenhuma droga apresenta ação contra esporozoítos (formas infectantes) ou hipnozoítos (formas latentes hepáticas), não prevenindo, portanto infecção pelo Plasmodium sp ou recaídas por P. vivax ou P. ovale.

Portanto, QPX deve ser indicada quando o risco de doença grave e/ou morte por malária P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados às drogas utilizadas.

O médico, antes de decidir pela indicação da QPX, deve estar ciente do perfil de resistência do P. falciparum aos antimaláricos disponíveis, na região para onde o cliente estará viajando. Maiores informações estão disponíveis no “Guia para profissionais de saúde sobre prevenção da malária em viajantes”

No Brasil, onde a malária tem baixa incidência e há predomínio de P. vivax em toda a área endêmica, deve-se lembrar que a eficácia da profilaxia para essa espécie de Plasmodium é baixa. Assim, pela ampla distribuição da rede de diagnóstico e tratamento para malária, não se indica a QPX para viajantes em território nacional.

Por isso, a QPX poderá ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitarão regiões de alto risco de transmissão de P. falciparum na Amazônia Legal, que permanecerão na região por tempo maior que o período de incubação da doença (e com duração inferior a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnóstico e tratamento de malária estejam a mais de 24 horas.

É importante frisar que o viajante que se deslocar para áreas de transmissão de malária deve procurar orientação de prevenção antes da viagem e, acessar o serviço de saúde caso apresente sintomas de malária dentro de seis meses após retornar de uma área de risco de transmissão da doença, mesmo que tenha realizado quimioprofilaxia.

Fonte: ttp:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_malaria.pdf

 

CONTROLE DA MALÁRIA

As medidas utilizadas para o controle da malária na população, deve se basear em:

• Diagnóstico precoce e tratamento adequado dos pacientes.
• Detecção e tratamento de novos casos junto aos comunicantes;
• Orientação à população quanto à doença, uso de repelentes, mosquiteiros impregnados, roupas protetoras, telas em portas e janelas;
• Investigação dos casos e avaliação entomológica para orientar as medidas de controle disponíveis.
• Acompanhamento dos pacientes através de Lâminas de Verificação de Cura (LVC) para comprovar a eficácia do tratamento e a detecção precoce das recaídas.

OBS.: O tratamento consiste na eliminação dos protozoários da corrente sanguínea e evitar a contaminação do vetor. Isso se dará somente através da utilização de drogas antimaláricas.

Fonte: ttp: //bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_malaria.pdf

 

CONTROLE DO VETOR

As medidas de controle vetorial para o combate a malária, consiste em:

• Controle da população dos mosquitos Anopheles
• Combate às larvas
• Saneamento básico
• Melhoria das condições de habitação
• Educação em saúde

Fonte:  http: //homologacaoportal.saude.sp.gov.br/sucen-superintendencia-de-controle-de-endemias/programas/malaria/vetores

 O controle vetorial deverá seguir todos os critérios de periodicidade, qualidade e cobertura.

• A borrifação residual é o método atual para controle de mosquitos adultos. Sua aplicação deve respeitar a residualidade do inseticida (de três meses no caso de piretróides) e ter cobertura mínima de 80% das residências atendidas;
• Mosquiteiros impregnados de longa duração devem ser distribuídos gratuitamente, instalados pelos agentes de saúde, e fazer o acompanhamento em relação ao uso diário correto e à limitação no número de lavagens;
• Termonebulização, não deve ser utilizada na rotina, somente em situações de alta transmissão (surtos e epidemias), nos aglomerados de residências, e em ciclos de três dias consecutivos no horário de pico de atividade hematofágica das fêmeas, repetidas a cada cinco a sete dias;
• Aplicação de larvicidas em criadouros do vetor e pequenas obras de saneamento, para eliminação destes criadouros.

Fonte:  http: //bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_malaria.pdf

 

PREVENÇÃO E PRECAUÇÃO – O QUE VOCÊ PODE FAZER ?

Como não existe uma vacina que confere proteção contra a malária, a prevenção é a nossa principal aliada.

Considerando que a malária se distribui fortemente nas regiões tropicais, os viajantes devem, antes de partirem, informar-se acerca do risco de infecção com malária nas áreas de destino.

Caso sentirem sintomas característicos da malária, devem procurar um médico imediatamente, e tomar medidas protetoras para reduzir o contacto com os mosquitos, especialmente entre o entardecer e o amanhecer, uma vez que, é durante esse período que o mosquito se alimenta e oferecem o risco de contaminação com o Plasmodium.

Assim sendo, recomenda-se:

• usar roupas que dificultem as picadas dos mosquitos;
• aplicar repelente nas áreas de pele exposta;
• o uso correto e permanente de mosquiteiros para dormir;
• usar telas em todas as suas janelas e portas;
• evitar aproximar-se de riachos, braços de rios e de lagos, entre o amanhecer e o entardecer;
• assegurar a limpeza ou o saneamento permanente do meio ambiente de forma a manter a sua casa fora do alcance dos mosquitos, visto que eles também se desenvolvem nas águas estagnadas, lixeiras, reservatórios de água não tapado, pneus, latas, etc.

O segredo é manter os mosquitos afastados. Se os mosquitos contaminados não puderem chegar até você, não poderão picá-lo. Se não puderem picar, não poderão transmitir o parasita da malária.

Fonte: http: //www.cienciaviva.pt/healthxxi/hnogueira/malaria.asp

Saiba mais: http://www.planetseed.com/pt-br/relatedarticle/o-que-voce-pode-fazer

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA MALÁRIA

A vigilância da malária consiste em identificar a magnitude da morbidade, tendências temporais, grupos, fatores de risco, epidemias e recomendar as medidas necessárias para prevenir ou controlar a doença.

 UNIDADES DE SAÚDE DE REFERÊNCIA

Todos os serviços de saúde do município farão parte da rede de assistência ao paciente de Malária.

• Unidades de Pronto Atendimento
• Unidades de Saúde da Família
• Policlínicas
• Serviço de Diagnóstico parasitológico: Laboratório da SEMUS, Hospital Geral Público de Palmas (HGPP), Hospital Infantil Público de Palmas (HIPP), Hospital e Maternidade Dona Regina (HMDR)
• Hospitais de Referência para Internação: HGPP, HIPP, HMDR

INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE

1. Definição de caso suspeito: todo paciente que apresentar um quadro febril com um dos seguintes sintomas: calafrios, tremedeiras generalizadas, cansaço e mialgia, e que seja procedente de área onde haja transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas.
2. Definição de caso confirmado: todo paciente que apresentar parasitos no sangue, cuja espécie e parasitemia tenham sido identificadas através de exames laboratoriais, esfregaço e gota espessa.
3. Lâminas de Verificação de Cura (LVC): exame de microscopia (gota espessa e esfregaço) realizado durante e após tratamento recente, em paciente previamente diagnosticado para malária, por meio de busca ativa ou busca passiva.
4. Para todo caso suspeito deverá ser solicitada a coleta de sangue para exame de malária, preencher a ficha de notificado (SIVEP-malária) na presença do paciente e, encaminhar a lâmina e a ficha de notificação ao laboratório municipal.
5. Todos os campos da ficha de notificação devem ser criteriosamente preenchidos no primeiro atendimento ao paciente;
6. A 1ª lâmina de um paciente suspeito de malária, não necessariamente tenha que ser coletada no momento do pico febril. Porém, se o resultado do primeiro diagnóstico for negativo, a 2ª amostra deverá ser coletada no momento do pico. A lâmina deverá ser acondicionada de forma correta e, juntamente com a ficha de notificação, deverão ser enviadas imediatamente para diagnóstico laboratorial.
7. Se o resultado do exame confirmar a presença de Plasmodium, o paciente deverá passar pela avaliação clinica, a fim de receber prescrição médica oportuna.
8. O paciente deverá receber os medicamentos específicos, de acordo com o tipo do parasito, e seguir as recomendações preconizadas pelo Ministério da Saúde, presente no Guia Prático de Tratamento de Malária no Brasil.
9. Se o paciente chegar à unidade de saúde com diagnóstico positivo em mãos e estiver em condições de ingerir a medicação, somente deverá sair da unidade com a prescrição médica, e retirar os medicamentos nas farmácias municipais ou UPAs. Se o paciente for atendido nas UPAs, além da prescrição, deverá receber também a medicação completa para todo esquema do tratamento. Depois disso, ficará a critério do médico solicitar exames complementares para avaliar o estado de saúde do paciente.
10. Em caso de complicações graves: hiperparasitemia, hipoglicemia, convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia, icterícia, distúrbios da consciência e crianças desnutridas, o paciente deverá ser encaminhado para as Unidades de Pronto Atendimento avaliar.
11. Nos finais de semanas e feriados a Unidade de Pronto Atendimento Sul e Unidade de Pronto Atendimento Norte farão atendimento ininterruptamente.
12. Caso o paciente chegar ao Pronto Atendimento em estado muito debilitado, com dificuldades de andar, deverá ser encaminhado imediatamente ao Hospital Geral Público de Palmas, Hospital e Maternidade Dona Regina, ou Hospital Infantil Público de Palmas, para internação e administração de medicamentos endovenosos.
13. Na avaliação clínica deverão ser solicitados exames laboratoriais (hemograma e função hepática) a fim de observar e analisar o comportamento da infecção em nossos pacientes, principalmente nos casos de malária causada pelo Plasmodium falciparum.
14. Os medicamentos específicos para o tratamento da malária estão disponibilizados nas farmácias municipais relacionadas abaixo:
    1. Unidade de Pronto Atendimento Norte
    2. Unidade de Pronto Atendimento Sul
    3. Farmácia Municipal 303 Norte
    4. Farmácia Municipal 603 norte
    5. Farmácia Municipal 108 Sul
    6. Farmácia Municipal 403 Sul
    7. Farmácia Municipal 1206 Sul
    8. Farmácia Municipal Aureny I
    9. Farmácia Municipal Aureny III
    10. Farmácia Municipal Taquaralto
15. Os medicamentos estão disponibilizados para todos os pacientes que tenham prescrição médica para infecção de malária.
16. O farmacêutico que irá dispensar a medicação deve estar atento nas dosagens do produto (ex: Primaquina 5 mg e Primaquina 15 mg), pois isso irá influenciar na cura do paciente. Deverá permanecer atento também, nas datas de validade e na quantidade, a fim de evitar que a unidade se depare sem o estoque mínimo.
17. As farmácias municipais e as Unidades de Pronto Atendimento deverão solicitar os medicamentos de malária na Assistência Farmacêutica, em qualquer horário, de segunda a sexta-feira.
18. Mensalmente, nas datas acordadas (dia 25 de cada mês), o responsável técnico pelas farmácias, deverá enviar à vigilância epidemiológica, o mapa do Movimento Mensal de Estoque de Medicamentos de Malária, para fins de acompanhamento da distribuição.
19. Todos os pacientes deverão ser acompanhados pela equipe de saúde da família (ESF) até o final, a fim de detectar precocemente possíveis complicações ou recaídas.
20. No momento da visita é indispensável que o profissional confira se os medicamentos estão de acordo com a espécie do Plasmodium e verifique se a dosagem está de acordo com o peso e idade do paciente, pois, medicamentos inadequados resultam na recaída da malária.
21. Em caso de recaída ou recrudescência, reiniciar o esquema de tratamento, conforme Guia prático de tratamento de malária no Brasil.
    1. As recaídas ocorrem por infecções de P. vivax, provavelmente, causada por uma nova invasão dos eritrócitos de origem hepática (hipnozoítos).
    2. As recrudescências são o reaparecimento, em curto prazo, do P. falciparum, causada pela sobrevivência de formas eritrocitárias (tratamento inadequado ou incompleto).
22. Destacamos a importância do tratamento correto e específico de acordo com a espécie do Plasmodium, pois, tratamento inadequado não cura a malária e provoca a resistência dos parasitos.
    1. Resistência: é a capacidade dos parasitos sobreviverem ou se multiplicarem na presença de uma dosagem de medicamento que, normalmente, devem destruir os organismos da mesma espécie.
23. Lembramos que o tratamento da malária poderá ser realizado em nível ambulatorial. O diagnóstico precoce e a prescrição oportuna são fundamentais para evitar que o paciente evolua para o estado de gravidade.
24. Após o tratamento correto das infecções de malária, todos os pacientes deverão ser acompanhados regularmente pela equipe de saúde da família, durante os primeiros 40 dias para falciparum e 60 dias para P. vivax, e realizar controle periódico por meio da coleta de Lâminas para Verificação de Cura, conforme programação abaixo.
25. Se, após os limites máximos acima especificados a Lâmina de Verificação de Cura apresentar positividade, o paciente deverá ser classificado como caso novo, e a investigação epidemiológica deverá ser considerar para confirmar ou afastar a autoctonia. 

FLUXO DE ATENDIMENTO E ACOMPANHAMENTO

1. Todas as unidades deverão estar atentas para detectar e realizar busca ativa e busca passiva dos casos suspeitos de malária.
2. O trabalho de Busca Ativa deverá ser intensificado nos locais onde for detectado caso. Na busca ativa, os agentes visitam a área geográfica do paciente e os técnicos coletam amostra de sangue, em lâmina de gota espessa, para exame, sempre que encontrar um caso suspeito.
3. Já, a Busca Passiva ocorre quando o paciente procura espontaneamente os serviços de saúde para diagnóstico.
4. No momento da coleta da amostra de sangue, o paciente deverá ser investigado e notificado com a Ficha de Notificação do SIVEP-Malária.
5. Ressaltamos a importância de preencher adequadamente todos os campos da ficha de notificação, bem como a procedência do paciente nos últimos 15 a 20 dias, a fim de caracterizar-lo como caso autóctone ou importado.
6. A fonte de infecção é possível descobrir pelo período de incubação, que se refere ao espaço de tempo entre a picada do mosquito e o aparecimento dos primeiros sintomas, e, depende da espécie do Plasmodium, em média de 12 a 30 dias.
7. O endereço correto do paciente e o contato telefônico são indispensáveis para que a equipe de saúde da família possa acompanhar o paciente até a definitiva cura.
8. Todos os casos notificados deverão ser investigados e encerrados pelo enfermeiro responsável pela unidade de saúde de referência do paciente, e na sequência, informar à Vigilância Epidemiológica do município.
9. O acompanhamento do paciente para realização da LVC (Lâmina de Verificação de Cura) será realizado pelos técnicos de enfermagem na unidade de saúde nos prazos preconizados para cada espécie de malária. O período para coleta de LVC deverá ser: 
   1. Plasmodium vivax: 7, 14, 21, 28, 40 e 60 dias após o término do tratamento.
   2. Plasmodium falciparum: 7, 14, 21, 28 e 40 dias após o término do tratamento.
10. Para cada LVC coletada o técnico da unidade deverá preencher uma ficha de notificação (SIVEP-Malária) e providenciar o envio da ficha e lâmina para o laboratório municipal.
11. Logo que o resultado do exame chegar à unidade, esta deverá comunicar à vigilância epidemiológica, por telefone, no mesmo dia.
12. Em caso de ausência do paciente na data prevista para o exame, a unidade de saúde deverá fazer contato com ele imediatamente, a fim de realizar a coleta da amostra.
13. Se o resultado laboratorial das LVCs forem todos negativos, considera-se que o paciente está curado. Porém, se com o passar dos dias o paciente apresentar qualquer sintoma, deverá ser coletado exame para diagnóstico imediatamente, pois poderá se tratar de uma recaída.
14. Nos casos em que o resultado laboratorial da LVC indicar presença de parasitos, deverá ser iniciado novo esquema de tratamento e a unidade de saúde deverá reprogramar todas as LVC, a começar pela primeira.
15. Destacamos a necessidade de acompanhar o paciente, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, porque, a cura clínica e mesmo o desaparecimento total dos parasitos do sangue não significam necessariamente uma verdadeira cura. Se não houver a eliminação dos hipnozoítos do vivax ou se o paciente portar parasitos de P. falciparum resistentes ao medicamento, poderá ocorrer o imprevisto de um novo episódio, sem que o paciente tenha voltado para a área de transmissão.
16. As medidas de controle vetorial (pesquisa entomológica e aplicação de inseticida químico) são realizadas pelo Centro de Controle de Zoonozes de acordo com os endereços fornecidos pelas notificações.
17. O tratamento químico residual, intra e peridomiciliar, são realizados em todos os casos positivos em que a pesquisa entomológica indicar presença de Anofelinos. A ação será realizada na casa do paciente e o raio de 200 metros, com o objetivo de eliminar o vetor adulto infectado e quebrar a cadeia de transmissão.
18. Para mais informações a vigilância epidemiológica estará a disposição para esclarecer – Telefone: 3218-5106 / 3218-5574.     

Acesse aqui o Fluxograma de Atendimento aos Pacientes de Malária.

Saiba mais: Guia para Gestão Local do Controle da Malária

 

 Vídeo:

Malária – ciclo biológico